L’importance des apports nutritionnels en réanimation

L’importance des apports nutritionnels en réanimation

La dénutrition est fréquemment observée chez les patients hospitalisés et particulièrement à l’entrée en réanimation où la prévalence est de 40 à 60% ¹. L’état nutritionnel s’aggrave le plus souvent lors du séjour du fait des différentes agressions subies en réanimation et de l’insuffisance d’apport¹.

La dénutrition a pour conséquence d’augmenter la morbidité en réanimation, qu’il s’agisse de complications infectieuses, du lâchage de sutures. Elle est également associée à une majoration des durées de ventilation mécanique, de séjour en réanimation ou à l’hôpital². De plus, la dénutrition constitue aussi un facteur d’augmentation de la mortalité en réanimation, en post réanimation, à l’hôpital et à distance du séjour. L’année qui suit une hospitalisation en réanimation est souvent marquée par une persistance de la dénutrition, voire d’une aggravation de l’état nutritionnel et d’une mortalité d’environ 20 %¹.

Au cours et à distance du séjour, les capacités physiques et cognitives des patients sont altérées. La phase post-aiguë peut être suivie d'une amélioration et d'une réadaptation ou d'un état inflammatoire/catabolique persistant et d'une hospitalisation prolongée appelé PICS ou syndrome post-réanimation³. Ce dernier correspond à un ensemble de troubles somatiques mais aussi psychologiques qui sont courants chez les patients qui survivent à une maladie grave et aux soins intensifs et peut être associée à une diminution de la qualité de vie. Quelle que soit l’évolution, la perte de masse musculaire majeure durant l’hospitalisation retarde le retour à l’autonomie et nécessite une prise en charge prolongée en sortie d’hospitalisation^3,4.

Ces données soulignent l’importance de la compréhension de la physiopathologie de la dénutrition en réanimation et alertent sur la nécessité de son dépistage et de sa prise en charge précoce¹.

Réanimation : le métabolisme mis à rude épreuve

• l’agression initiale liée à la pathologie (infection, traumatisme, acte chirurgical…) à l’origine de son hospitalisation en réanimation
• et des agressions secondaires caractérisées, entre autres, par des défaillances d’organes conséquences de l’agression initiale¹.

Ces agressions constituent un stress pour l’organisme qui, en réponse, engendre une réponse inflammatoire, cytokinique, hormonale et neuroendocrine¹.

Cette réponse adaptative au stress de l’organisme entraîne des modifications métaboliques particulièrement importantes qui correspondent à une redistribution des priorités par rapport à une situation normale pour se concentrer sur la défense de l’organisme et sa réparation¹. On distingue généralement 3 phases : une phase aigüe précoce, une phase aigüe retardée et une période tardive⁶. L’agression en phase aigüe précoce est associée à une sidération métabolique avec une baisse transitoire de la dépense énergétique, un hypercatabolisme azoté. La phase aigüe retardée sera caractérisée par un profond hypercatabolisme associé à une augmentation de la synthèse des protéines de l’inflammation¹. Durant la dernière phase plus tardive, qui survient généralement après le 7ème jour, le métabolisme anabolique prend le relai afin de permettre la réhabilitation entraînant une élévation de la dépense énergétique.

L’impact nutritionnel de l’agression peut être majoré par les traitements de la pathologie initiale, les techniques de suppléance des défaillances d’organes mais aussi par l’insuffisance d’apport de macro- et micronutriments¹.

Lorsque cette situation d’agression se prolonge, elle conduit à la mobilisation rapide des réserves énergétiques et protéiques engendrant une dénutrition sévère. La perte de 10 à 20% de la masse musculaire possible les 15 premiers jours représente alors une perte de 1 à 3 kg de perte musculaire/semaine⁷. Les conséquences de cette perte musculaire sur la récupération fonctionnelle du patient sont majeures, impactant le retour à un niveau d’activité proche de ce qu’il était préalablement à l’admission, qu’il s’agisse de l’activité professionnelle ou, plus simplement, des gestes élémentaires de la vie quotidienne⁴.

La prise en charge de la nutrition en réanimation visant la réduction de la perte de la masse maigre repose sur une stratégie globale afin d’optimiser les apports nutritionnels. La thérapie nutritionnelle devra être adaptée selon les perturbations métaboliques de chacune des phases de l’agression afin de prévenir les complications de la sous nutrition ou de la surnutrition. Le support mis en place doit donc être adapté en calories et fournir suffisamment de protéines.

Un apport nutritionnel adapté pour limiter la perte de masse maigre et la fonte musculaire en réanimation

La réponse métabolique adaptative au stress, liée aux agressions auxquelles l’organisme du patient admis en réanimation est soumis nécessite la prise en considération des besoins de chacune des phases de l’agression. Après une phase aigüe précoce où l’on observe une sidération métabolique conduisant à une baisse transitoire de la dépense énergétique, il s’ensuit à l’inverse un accroissement de la demande énergétique et protéique qu’il conviendra de couvrir pour maintenir un bilan énergétique neutre. En parallèle, une absence ou une insuffisance d’apports nutritionnels contribue à aggraver l’effet de l’agression. Cette situation est d’autant plus fréquente quand le tube digestif est lésé et que la nutrition orale ne peut subvenir aux besoins nutritionnels des patients¹.

Compte tenu de l’importance du retentissement de la dénutrition sur le patient (fonte musculaire, altération structurale et fonctionnelle du muscle…), il est important d’optimiser la prise en charge de la nutrition en réanimation grâce à des apports adaptés à la dépense énergétique. Idéalement, la dépense énergétique devrait être mesurée par calorimétrie indirecte^6,7. Cette prise en charge doit être faite précocement, dès l’admission en réanimation^1,2. Une stratégie raisonnable consistera à limiter plus que corriger complètement ce déficit énergétique qui peut s’installer précocement c’est-à-dire dès la première semaine en réanimation². Les apports énergétiques et protidiques adaptés lors de chaque phase de l’agression permettront ainsi de répondre aux besoins majorés de l’organisme lors des situations d’agressions².

Patients en réanimation et en soins intensifs : importance de la nutrition entérale

La mise en œuvre d’une thérapie nutritionnelle repose avant tout sur l’évaluation systématique du patient afin de déterminer sa capacité à s’alimenter.
Si la prise alimentaire est possible et sûre, la nutrition orale sera maintenue, réévaluée régulièrement et encadrée par un conseil diététique⁵. En effet, en réanimation, de nombreux facteurs tels que la douleur, un syndrome anxiodépressif, un stress post traumatique, une confusion ou encore les traitements peuvent être à l’origine d’une anorexie⁸. Si le patient s’alimente insuffisamment en regard de ses besoins protéino énergétiques, l’ajout de compléments nutritionnels oraux (CNO) se révèle bénéfique pour compléter les apports nutritionnels².

En cas d’impossibilité pour le patient de s’alimenter par voie orale, ou si les apports sont inférieurs à 70% objectifs énergétiques, la nutrition entérale sera privilégiée et instaurée précocement, soit dans les 48h suivant l’admission^2,5,9. En effet, elle présente l’avantage de réduire les pertes énergétiques et de respecter la trophicité du tube digestif alors que la nutrition parentérale est associée à un risque infectieux plus important. L’administration de la nutrition entérale en continu via une pompe de nutrition sera privilégiée. Les mélanges polymériques, constitués de protéines, de glucides et de lipides seront proposés en 1ère intention2,6. Les mélanges semi élémentaires peuvent être proposés en cas de malabsorption, d’insuffisance biliaire ou pancréatique exocrine avérée, de syndrome de grêle court ou de jéjunostomie placée en position distale entérale^2,6,9.

Le recours à la nutrition parentérale est de plus en plus restreint et ne sera recommandé qu’en cas de contre-indication absolue à la nutrition entérale (obstruction intestinale et iléus, hémorragie digestive non contrôlée, fistule digestive à haut débit, syndrome du compartiment abdominal) ou si les objectifs nutritionnels ne sont pas atteints après 5 jours de nutrition entérale^2,6,10.

Au vu des conséquences majeures à 6 mois de la dénutrition et des bénéfices multiples apportés par la thérapie nutritionnelle sur de multiples appareils et notamment l’immunité, il est donc essentiel de maintenir un accompagnement nutritionnel après la sortie d’hospitalisation.^1,2