La chirurgie digestive

Quelle alimentation au cours de la chirurgie digestive ?


La prévalence de la dénutrition en établissement de soins varie de 15 à 60% en fonction des établissements et des critères utilisés1. En chirurgie, la dénutrition est un facteur de risque avéré de complications post-opératoires2. De nombreuses études ont permis de mettre en évidence l’intérêt de l’évaluation de l’état nutritionnel et de la prise en charge nutritionnelle des patients au cours de la période péri-opératoire et ce, afin de diminuer les complications, les coûts et la durée de séjour post-opératoires2.

La prise en charge nutritionnelle a pour but de couvrir de façon précise les besoins en macro- et en micronutriments avant et après la chirurgie, limiter la dénutrition pré existante. La réalimentation après chirurgie digestive devra être envisagée le plus précocement possible, adaptée selon la situation et les capacités de chacun et pourra être enrichie à l'aide de produits spécifiques pour prendre en charge la dénutrition2.

Qu'est-ce que la chirurgie digestive ?


Une chirurgie digestive fait référence aux différentes opérations du système digestif. Parmi ces opérations de l’appareil digestif on distingue, entre autres, la chirurgie du grêle court, la pancréatectomie, la gastrectomie, la chirurgie bariatrique et la chirurgie digestive pour cancer. Toutes ces opérations du tube digestif sont des chirurgies majeures qui constituent un facteur de risque de dénutrition chez le patient2.

Prise en charge nutritionnelle préopératoire


La période préopératoire est fréquemment précédée d’une période de jeûne lié aux examens préopératoires et qui a pour conséquences d’aggraver l’état nutritionnel des patients1. L’intervention chirurgicale, quant à elle, constitue pour l’organisme une véritable agression à l’origine de la production d’hormones de stress et de médiateurs de l’inflammation1. Elle s’accompagne également sur le plan métabolique d’un accroissement de la dépense énergétique avec une augmentation de la protéolyse, de la lipolyse et d’une hyperglycémie avec insulinorésistance1. Cette réponse est d’autant plus intense qu’elle intervient chez un sujet déjà dénutri1.
L’alimentation avant chirurgie digestive représente un enjeu majeur2. Un support nutritionnel préopératoire n’est pour autant pas recommandé en routine et devra tenir compte des facteurs de risques liés au patient tels que son âge mais également les antécédents de chirurgie digestive majeures, la présence d’une pathologie digestive chronique ou d’une défaillance pancréatique ou hépatique et enfin la persistance de certains symptômes tels que la dysphagie, d'une diarrhée, de nausées, vomissements ou de sensation de satiété précoce1. La présence d’une dénutrition, d’un acte chirurgical majeur et d’un âge avancé sont les trois critères principaux permettant de définir les principaux groupes de patients devant bénéficier d’un support nutritionnel.
Une stratification du risque global de dénutrition a été proposée par la SFAR* et la SFNEP**. Elle sert de base à la décision du support nutritionnel pré- et postopératoire en fonction du degré d’urgence de la chirurgie2.

Grade nutritionnel 1 (GN1) Patient non dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur de risque de dénutrition
Grade nutritionnel 2 (GN2) Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 3 (GN3) Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 4 (GN4) Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité


Ainsi, à partir du GN 2, les patients doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle Préopératoire2 :
• Sur la base de conseils diététiques et compléments nutritionnels par voie orale (CNO) pour les patients GN2
• Sur la base de compléments nutritionnels, nutrition entérale ou parentérale pour les patients GN 3
• Sur la base d’une assistance nutritionnelle préopératoire : nutrition entérale ou parentérale d’au moins sept à dix jours

Prise en charge nutritionnelle post-opératoire


L’objectif du support nutritionnel post-opératoire sera de maintenir un état nutritionnel optimal dans la phase catabolique3 durant laquelle le patient est soumis à une réponse inflammatoire et endocrinienne secondaire à la chirurgie, et à une anorexie dont l’intensité et la durée sont proportionnelles à la sévérité de l’acte chirurgical et qui peuvent engendrer une dénutrition et une dégradation de l’état général2.
Dans ce contexte, la reprise de l’alimentation après chirurgie digestive devra être la plus rapide possible au cours des 24 premières heures postopératoires en fonction de la tolérance du patient, sauf contre-indication chirurgicale. La prise en charge nutritionnelle privilégiera la voie orale et sera adaptée à la sévérité de la dénutrition :

  • Chez le patient non dénutri (GN1-2)2 :
    • la durée d’une assistance nutritionnelle postopératoire, ne doit pas être inférieure à sept jours et est requise lorsque :
      • les apports alimentaires postopératoires sont inférieurs à 60 % des besoins quotidiens du patient depuis sept jours
      • les apports alimentaires postopératoires prévisibles seront inférieurs à 60 % des besoins quotidiens au cours des sept jours postopératoires
  • Chez le patient dénutri (GN 3-4)2 :
    • Il faut instaurer, dès les 24 premières heures postopératoires, un support nutritionnel qu’il ait reçu ou non un support nutritionnel préopératoire

Quel rôle joue l'immunonutrition ?


L’immunonutrition a pour but de limiter les conséquences de l’inflammation postopératoire (hypercatabolisme, immunodépression relative, altérations des processus de cicatrisation) en plus de lutter contre les conséquences de la dénutrition. Dans ce contexte, les immuno- ou pharmaconutriments employés sont l'arginine, les acides gras oméga-3 et les nucléotides qui ont la particularité d'avoir un effet thérapeutique dans certaines situations pathologiques2,4. L’arginine joue un rôle majeur dans l'immunomodulation et dans la cicatrisation. Les acides gras omega 3 sont apparentés à des anti-inflammatoires. Des mélanges nutritionnels enrichis en arginine et n-3 ont donc été développés pour potentialiser les effets des deux immunonutriments dont les effets bénéfiques ont été démontrés en pré- et post-opératoires2,4.

Quelles sont les conséquences nutritionnelles de la chirurgie digestive ?


D'une manière générale, une dénutrition va majorer les complications post-opératoires. Elle augmente la morbidité (infections, retard de cicatrisation), la mortalité, la durée de séjour, les coûts et a un retentissement important sur la qualité de vie des patients2. Un support nutritionnel mis en place précocement dans la prise en charge du patient permet ainsi de limiter les conséquences post-opératoires délétères de la dénutrition2.
Le chirurgien joue un rôle majeur dans cette prise en charge nutritionnelle, mais également l'anesthésiste lors de sa consultation pré-anesthésique, pour l'évaluation de la dénutrition et la prescription d'un complément nutritionnel oral adapté (CNO)2.

*SFAR : Société Française d’Anesthésie Réanimation
**SFNEP : Société Française de Nutrition Entérale et Parentérale

Sources :
1 Stéphane M. Schneider. Nutrition préopératoire en chirurgie digestive réglée. Post’U (2011) 9-16.
2 Chambrier C. et al. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la « Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte ». Annales Françaises d’Anesthésie et de réanimation. 2011. 30 : 381-389.
3 Cristaudi A et al. Nutrition préopératoire en chirurgie viscérale : recommandations et réalité. Rev Med Suisse 2011; 7 : 1358-61.
4 Hebuterne X. Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer place de la pharmaconutrition en cancérologie. Nutr. Clin.Métabol. 2012. 26 : 247-268.

 


Date de publication 11/10/2021
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L'immunonutrition en chirurgie digestive carcinologique majeure programmée diminue d'environ 50% les complications infectieuses et de l'ordre de 2,5 jours la durée de séjour post-opératoire.
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