La nutrition entérale et parentérale

La nutrition entérale et parentérale

Qu’est-ce que la dénutrition ?

La dénutrition se définit par des apports ou des stocks énergétiques ou protéiniques insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme.
Un apport alimentaire inapproprié ou insuffisant, l’augmentation des besoins métaboliques liée à une maladie et/ou l’augmentation des pertes énergétiques en association avec des pathologies du tube digestif font partie des nombreux mécanismes de déséquilibre qui conduisent à la dénutrition¹. Les populations les plus à risque de dénutrition sont les patients atteints de pathologies chroniques, de cancers, les personnes âgés et/ou précaires, les patients hospitalisés et sortant de l’hôpital, ceux présentant des troubles du comportement alimentaire ainsi que les patients souffrant de pathologies digestives (maldigestion, malabsorbtion)².

Les conséquences de la dénutrition sont nombreuses et variées : baisse des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie des malades, augmentation de la morbidité (retard de cicatrisation, augmentation des infections secondaires) et augmentation de la mortalité…² Il est donc important de la diagnostiquer le plus précocement possible, de l’évaluer et de déterminer la stratégie nutritionnelle la plus adaptée³ afin d’éviter l’apparition d’une dénutrition chez le patient à risque, ou bien d’éviter son aggravation et de la corriger. Pour chaque patient, l’adéquation de l’apport nutritionnel doit être évaluée en fonction des objectifs poursuivis. Trois niveaux d’intervention sont possibles :

• enrichissement de l’alimentation ou complémentation nutritionnelle orale,
• nutrition entérale,
• et en cas de contre-indications, intolérance ou insuffisance de cette dernière, nutrition parentérale exclusive ou complémentaire.

Qu’est-ce que la nutrition entérale ?

La nutrition entérale (NE) est une technique d’alimentation artificielle⁴ destinée à délivrer des nutriments en abordant le tube digestif soit par une sonde nasogastrique (SNG) ou sonde naso jéjunale (SNJ), soit par gastrostomie (sonde gastrique dans le ventre) ou jéjunostomie permettant de les amener directement dans l’estomac ou plus rarement le jéjunum⁵. La nutrition entérale est utilisée lorsque le patient n’est plus en capacité de s’alimenter par voie orale ou de manière suffisante afin d’assurer au moins deux tiers de ses besoins nutritionnels par ses apports spontanés. Cette dernière est préconisée lorsque le tube digestif est fonctionnel, ceci afin de préserver l’intégrité et les fonctionnalités du tube digestif⁶.

Dans la stratégie thérapeutique nutritionnelle, le support nutritionnel par voie entérale doit être privilégié à la nutrition parentérale. C’est une technique de renutrition majeure, elle est plus physiologique, moins coûteuse et associée à niveau de complications moindre que la nutrition parentérale^1,4.

Les indications de la nutrition entérale sont très variées mais peuvent être regroupées selon 3 situations. L’apport par voie orale est :

• Soit insuffisant comme dans les anorexies ou en cas de pathologies digestives entraînant une réduction anatomique ou fonctionnelle des capacités d’absorption intestinale (résection étendue du grêle, MICI, mucoviscidose, diarrhée chronique sévère, dysmotricité intestinale)^4,5
• Soit impossible comme lorsqu’il existe un obstacle digestif haut (œsophage par exemple) ou ORL⁴
• Soit contre-indiqué : troubles de la déglutition d’origine périphérique ou centrale⁴

La nutrition entérale peut être exclusive ou partielle et s’administre à l’aide d’une sonde de nutrition, raccordée à une poche, contenant une préparation nutritionnelle parfaitement équilibrée et permettant aux patients de recevoir tous les nutriments indispensables⁴.
L’utilisation d’un régulateur de débit est fortement recommandée pour obtenir un débit lent et constant à des vitesses inférieures à 300mL/h. L’usage de la pompe de nutrition permet de prévenir le risque d’inhalation bronchique notamment en cas de reflux gastro oesophagien, ainsi que l’intolérance digestive lors de l’initiation de la nutrition, en NE nocturne…

L’administration de la nutrition entérale nécessite de suspendre la poche renfermant le mélange nutritif à un pied à perfusion ou de la placer dans un sac à dos dédié et spécifique avec une pompe de nutrition entérale pour faciliter les déplacements, puis de la connecter à la sonde du patient à l’aide d’une tubulure. Il est également possible d’administrer des médicaments via ce dispositif4 (en utilisant préférentiellement les formes liquides et en dehors des périodes d’administration de la nutrition) ou d’hydrater le patient en utilisant un réservoir ou poche à eau à la place du soluté de nutrition⁷.

Il existe différents dispositifs médicaux disponibles pour acheminer les nutriments dans l’estomac ou le jéjunum en nutrition entérale⁴ :

• Les sondes nasales : sonde naso-gastrique, naso-jéjunale
• les stomies digestives : gastrostomie, jéjunostomie.

Comment procéder à l'administration de l’alimentation par sonde ? Quelle voie d’abord choisir ?

La multiplicité des abords digestifs pour nutrition entérale participe à la complexité apparente de cette technique et fait en conséquence partie des arguments utilisés par les professionnels qui choisissent la nutrition parentérale dans des indications où l’entérale devrait être retenue. Mais alors, quel abord digestif choisir ? Le choix est beaucoup plus simple qu’il n’y paraît : il dépend de la durée de la nutrition entérale et du risque d’inhalation⁸.
L’abord par sonde nasale est la méthode la plus couramment utilisée pour délivrer la NE. En général, la sonde entérale est utilisée pour des nutritions entérales courtes (<1 mois) ou de moyenne durée (4-6 semaines) chez des patients hospitalisés, mais elle peut dans certains cas être utilisée de manière plus prolongée chez des patients en nutrition entérale à domicile (NED)⁹. Les stomies digestives (gastrostomie et jéjunostomie) sont les abords de choix pour une nutrition durant plus d’un mois.

La sonde nasogastrique

Elle est recommandée en cas d’assistance nutritionnelle entérale de courte durée (<1 mois) ou s’il existe une contre-indication aux voies chirurgicales⁴.

La pose d’une SNG est un acte infirmier effectué sur prescription médicale. Cette dernière doit préciser le matériau choisi, le calibre et la longueur de la sonde. La pose de la sonde d’alimentation doit être réalisée en position assise⁹.
Après un lavage soigneux des mains, la sonde préalablement lubrifiée est introduite par l’orifice nasale et ensuite poussée jusqu’en région antrale pré-pylorique. Pour davantage de confort une anesthésie locale avec un spray anesthésiant peut être proposée.
Une fois la sonde mise en place, un contrôle radiologique doit être systématiquement effectué afin d’en vérifier le bon positionnement.
Après avoir effectué une marque placée sur la sonde à 2 ou 3 cm de l’aile du nez pour surveiller une éventuelle migration de la sonde, cette dernière est fixée en 2 ou 3 endroits : derrière l’oreille, sur l’aile du nez ou la joue. La vérification de la bonne position du repère doit être réalisée quotidiennement⁴.

Plusieurs types de sondes (polyuréthane ou en silicone), de dureté et de diamètres variables, lestées ou non, avec ou sans mandrin peuvent être employées en fonction des besoins du patient⁴. Les sondes simple courant en PVC, les sondes de Salem et de Levin^5,10 sont peu recommandées pour la nutrition et à réserver à l’aspiration ou au prélèvement bactériologique⁵.

La sonde nasoduodénale

L’administration intraduodénale des nutriments ne semble pas présenter d’intérêt particulier. Seule la position jéjunale de l’extrémité distale de la sonde a montré un effet préventif sur l’inhalation bronchique de la nutrition entérale par rapport à une administration en site gastrique⁸.
De plus, l’administration intraduodénale d’un mélange nutritif peut être responsable de certaines complications telles que diarrhée, douleurs abdominales et ballonnements en réponse à l’arrivée rapide de nutriments directement dans le duodénum, le « frein pylorique » n’existant plus⁹.

La sonde nasojéjunale

Elle est utilisée en alternative à la voie nasogastrique chez les malades à très haut risque d’inhalation notamment dans les situations de vomissements abondants, malformation gastrique ou troubles majeurs de la vidange gastrique. Elle est, en revanche, peu utilisée chez l’enfant⁵.

La gastrostomie

De nombreuses techniques existent pour certains abords, c’est le cas de la gastrostomie d’alimentation qui peut être réalisée par voie endoscopique, radiologique ou chirurgicale.
La sonde de gastrostomie percutanée s'abouche à l'abdomen, au niveau de la région ombilicale ou de l'épigastre et débouche directement dans l'estomac. Cette intervention a pour but de mettre en place une sonde qui permettra d’introduire l’alimentation (nutrition entérale) directement dans l’estomac. Elle est recommandée en cas d’assistance nutritionnelle entérale prolongée au-delà de 1 mois⁴.
Lorsque la sonde de gastrostomie doit être changée et que la fistule gastro-cutanée est mature (au moins deux mois après la pose initiale) un bouton de gastrostomie est en général placé.
Initialement proposés chez l’enfant, « les boutons » sont conseillés dans les nutritions entérales de très longue durée du fait de leur avantage pratique et esthétique, particulièrement chez le malade ambulatoire⁴.

La jéjunostomie

La jéjunostomie peut être directe ou bien passée par l’orifice de la gastrostomie, c’est alors une gastro-jéjunostomie. Le site jéjunal est indiqué en alternative au site gastrique si la nutrition entérale est impossible, à haut risque d’inhalation ou mal tolérée⁵. Sa mise en place est le plus souvent chirurgicale⁴, mais elle peut aussi être posée par voie percutanée endoscopique ou par voie radiologique.

Qu’est-ce que la nutrition parentérale ?

La nutrition parentérale (NP) doit être réservée aux cas d’échec de la nutrition entérale (NE), en remplacement mais aussi en association avec une NE insuffisante, notamment en réanimation. La NP sera aussi choisie d’emblée en cas de contre-indications ou de limites à la NE, c’est-à-dire en cas de malabsorption sévère d’origine anatomique ou fonctionnelle, d’occlusion aiguë ou chronique, de diarrhée sévère, ou d’hémorragie digestive active. L’alimentation parentérale, lorsqu’elle est indiquée et correctement prescrite, permet d’optimiser la qualité des soins des patients en évitant ou en limitant l’apparition d’une dénutrition^1,3. Elle s’administre soit par voie veineuse périphérique pour une assistance nutritionnelle avec des besoins énergétiques modérés et une durée de dix jours maximum, soit par voie centrale. La voie veineuse centrale (VVC) doit être privilégiée et est indispensable pour réaliser une assistance nutritionnelle avec des besoins énergétiques élevés ou d’une durée supérieure à dix jours.
Le coût de la nutrition parentérale est supérieur à celui de la nutrition entérale et les bonnes pratiques d’asepsie, rigoureuses et spécifiques à la NP, sont à appliquer de manière incontournable pour limiter les risques de complications qui peuvent compromettre le pronostic vital¹. Il s’agit d’une technique nécessitant une certaine expertise mais qui peut être mise en œuvre à domicile^1,5.

Quels sont les effets secondaires de la nutrition parentérale ?

Les complications de la nutrition parentérale peuvent être classées en deux grandes catégories : techniques et métaboliques. Les premières peuvent être mécaniques (secondaires aux cathéters, pompes, lignes, connecteurs) et/ou infectieuses (secondaires au risque septique lié à la présence du cathéter veineux). Les secondes sont nutritionnelles liées aux apports intraveineux (hyponatrémie, hyperkaliémies), osseuses, ou métaboliques^1,5. Les complications métaboliques liées à l’apport nutritionnel (glucidique, lipidique, azoté et hydroélectrolytiques) peuvent entraîner des complications hépatobiliaires (stéatoses, cholestases) pouvant évoluer vers la cirrhose ou la fibrose hépatique sont fréquentes et redoutables notamment en nutrition parentérale de longue durée¹. Les complications infectieuses constituent la première complication liée à la nutrition parentérale à domicile (NPAD)¹.