La malabsorption, une altération du fonctionnement du système digestif


Qu’est-ce que le syndrome de malabsorption ?


Le syndrome de malabsorption est généralement défini comme un ensemble de symptômes secondaires à une maldigestion et/ou une malabsorption survenant lorsque l’extension d’une pathologie dépasse la capacité de compensation intestinale . Ce syndrome est observé dans plusieurs affections où les nutriments provenant des aliments ne sont pas absorbés correctement dans l’intestin grêle.
La malabsorption de nutriments peut se traduire par des diarrhées avec stéatorrhée, flatulences et douleurs abdominales qui, à terme, entraînent des carences et une dénutrition1.

A quoi est dû le syndrome de malabsorption ?


Les mécanismes d’absorption intestinale

En temps normal, les aliments ingérés doivent subir une digestion préalable pour être transformés en composés (nutriments) susceptibles d'être absorbés (transport) par le tube digestif.2 Le processus d’absorption et de digestion peut être schématisé en trois phases3 :

1. Une phase dite luminale
Elle correspond à la digestion et a lieu dans la lumière intestinale. Elle est permise dans un premier temps par le broyage du bol alimentaire en milieu acide au niveau de l’estomac, puis dans un second temps par l’action de diverses enzymes pancréatiques, gastriques et intestinales ainsi que par l’action des sels biliaires (émulsification des graisses).3
En suivant, les mécanismes d’absorption se dérouleront principalement dans l’intestin grêle.3

2. Une phase dite entérocytaire ou muqueuse
Elle consiste en l’absorption des nutriments par les cellules intestinales (entérocytes). La quantité de nutriments absorbée par la muqueuse intestinale dépend, de la surface d’absorption et du temps de transit.3 La muqueuse saine est constituée de petites proéminences, appelées villosités, et de proéminences encore plus petites, appelées microvillosités, qui forment une très grande surface d’absorption.

3. Une phase dite post-entérocytaire
Elle concerne le transport des nutriments absorbés vers la circulation sanguine3.

Malabsorption vs maldigestion : des conséquences cliniques identiques

Lorsque l’une des trois phases de l’absorption intestinale est altérée, on parle généralement de malabsorption.3

Lorsque la première étape, pré entérocytaire est altérée, on évoque la maldigestion qui aboutit à des symptômes communs avec la malabsorption car la muqueuse intestinale même intacte ne pourra capter les nutriments. La maldigestion peut être la conséquence d’un déficit enzymatique en lien avec des insuffisances pancréatiques exocrines, des cholestases chroniques ou un déficit en acides biliaires lié par exemple à des troubles hépatiques ou à une colonisation bactériennes chroniques de l’intestin grêle3,4.
La maldigestion entraîne une malabsorption des nutriments nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme. Principalement, les lipides, les vitamines liposolubles (vitamines solubles dans la graisse comme les vitamines A, D, E et K) et, mais aussi, les protéines et les glucides (sucres) ne peuvent pas être correctement assimilés et sont éliminés dans les selles.

La malabsorption, quant à elle, peut être la conséquence d’une maldigestion, d’une altération de la muqueuse intestinale en lien avec une maladie coeliaque, des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ou MICI (maladie de Crohn…), des infections virales, bactériennes (maladie de Whipple) ou parasitaire (giardiase, cryptosporidiose…), d’une résection intestinale, d’une maladie auto-immune…3

Parmi les étiologies rares du syndrome de malabsorption on retrouve, entre autres, les neurofibromatoses, les amyloïdoses, les scléroses systémiques ou encore le syndrome de Zollinger-Ellison4.

La maldigestion et la malabsorption et d’autres étiologies plus rares ont pour manifestations cliniques différents symptômes et signes définit comme le syndrome de malabsorption.4

Quels sont les symptômes associés à un syndrome de malabsorption chez l’adulte ?


Une malabsorption doit être évoquée en présence des signes suivants notamment s’ils sont associés : diarrhée chronique, ballonnements abdominaux, perte de poids, œdèmes, douleurs osseuses, syndrome anémique, syndrome hémorragique (en l’absence d’hémopathie et d’insuffisance hépatique), anomalies de la peau et des phanères (cheveux et ongles).3

Les symptômes de la malabsorption sont dus à l’augmentation de nutriments non absorbés dans la lumière du tube digestif, ou aux carences nutritionnelles qui résultent d’une absorption insuffisante.
Selon les cas, il peut s’agir d’une malabsorption globale ou d’une malabsorption sélective de certains macronutriments (lipides, glucides, protéines…), ou micronutriments : vitamines (A, D, E, K, B12, folates) ou électrolytes (calcium, magnésium)5.
Une malabsorption sélective pourra être peu ou asymptomatique alors que le tableau clinique d’une malabsorption globale pourra associer une altération de l’état général, une diarrhée chronique, une dénutrition sévère avec carences multiples pouvant engendrer de possibles douleurs osseuses (ostéomalacie), crises de tétanie (carence en calcium, magnésium) ou troubles visuels (carence en vitamine A) malgré des apports alimentaires conservés5.

Comment effectuer le diagnostic de malabsorption


Le diagnostic de malabsorption est basé sur l’interrogatoire du patient et ses signes cliniques, les examens biologiques et les explorations fonctionnelles.

Le symptôme le plus fréquent est la diarrhée chronique. Les caractéristiques des selles peuvent renseigner sur le type malabsorption. Par exemple, des selles grisâtres, fortement malodorantes, graisseuses, adhérant à la cuvette témoignent d’une stéatorrhée (intolérance digestive aux graisse) qui accompagne la maladie de Crohn ou la pancréatite.3

Le bilan biologique de 1ère intention comprend : un hémogramme avec formule sanguine, un ionogramme sanguin, un bilan phosphocalcique, un bilan lipidique complet, une albuminémie, une magnésémie, un taux de prothrombine, complété par un dosage de la protéine C-réactive (CRP), un bilan hépatique, un dosage pondéral des immunoglobulines et, à trois reprises, un examen parasitologique des selles.3

Les explorations fonctionnelles comprennent une mesure de la stéatorrhée des 24 heures, un dosage de l’élastase fécale, une mesure de la clairance de l’alpha-1-antitryspine, un test respiratoire à l’hydrogène, des explorations endoscopiques et des examens d’imagerie telles que l’entéroscanner et l’entéroIRM.3

L’intervention nutritionnelle pour contrer les effets de la malabsorption chez l’adulte


L'intervention nutritionnelle chez l’adulte doit tenir compte de l’origine et du type de malabsorption et des carences nutritionnelles engendrées.

• Dans le cas d’une maladie coeliaque, la prise en charge est essentiellement diététique avec la mise en place de l’éviction stricte du gluten.5
• Dans le cas d’une diarrhée abondante en lien avec une MICI (Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin) avec atteinte de l’intestin grêle, la priorité sera donnée à la réhydratation dans un premier temps associée à une prise en charge diététique limitant les résidus6. Une supplémentation martiale et vitaminique sera effectuée en fonction de l’importance des carences et le régime sera élargi dès régression de la poussée.
• Dans les situations où l’hydrolyse des protéines est compromise (insuffisance pancréatique exocrine, pancréatite aiguë, nutrition en site jéjunal, duodénopancréatectomie, absence de flux biliaire, syndrome de grêle court), Il faut préconiser des solutions nutritives faciles à digérer et à absorber et parfois fractionner l'alimentation en petites quantités. Il peut être recommandé par exemple des formules sans lactose en nutrition orale ou en nutrition entérale, des solutions nutritives semi-élémentaires, qui contiennent des protéines hydrolysées sous forme de peptides et dont une partie des lipides est constituée de TCM (Triglycérides à Chaînes Moyennes).7
• Enfin, la nutrition artificielle sera recommandée chez les patients dénutris (16 < IMC < 18,5 kg/m2 ou IMC < 21 kg/m2 chez les patients de plus de 70 ans) ou présentant une dénutrition sévère (IMC < 16 kg/m2)

Pour aller plus loin :
• Pour en savoir plus sur les MICI, leurs traitements et les conséquences sur l’alimentation vous pouvez consulter notre dossier sur le sujet.

Quelles thérapeutiques envisager dans la malabsorption chez l’adulte ?


• Dans les résections étendues du grêle ou syndrôme de grêle court il sera nécessaire d’évaluer les paramètres de l’assistance nutritionnelle :la voie d’abord (orale, entérale parentérale, seul ou en association), la qualité et la quantité des apports nutritionnels et favoriser la récupération du segment d'intestin restant.
• Dans les cas d’insuffisance pancréatique (dans la mucoviscidose par exemple), 80% des patients peuvent conserver une alimentation normale associée à la prescription d’enzymes digestifs gastro-protégés, 10 à 15% des patients ont besoin de compléments nutritionnels oraux et 5% d’entre eux ont besoin de nutrition parentérale. Les traitements contre la douleur ont également un impact sur le statut nutritionnel car la prise alimentaire est majorée après diminution des douleurs post prandiales8.
• Dans le cas d’une diarrhée chronique (principal symptôme de malabsorption) où l’étiologie ne peut être traitée ou dans l’attente des résultats d’examens et du diagnostic, un traitement symptomatique par antidiarrhéique oral peut être proposé au patient. 9

Sources :
1Florence Rossi-Pacini et al. Chapitre 55 Conseils diététiques et adaptation alimentaire.
2Crenn P. EMC. Endocrinologie et nutrition. Digestion et absorption - 06/12/19 [10-351-A-10] - Doi : 10.1016/S1155-1941(19)56361-2
3Grillot J. et al. « Conduite à tenir pratique pour l’exploration d’une malabsorption, d’une maldigestion, et d’une entéropathie exsudative ». Nutrition clinique et métabolisme 2016 ; Vol 30 ; N° 2 : 98-104
4Montalto M. Santoro L. et al. « Classification of Malabsorption Syndromes ». Digestive Disease 2008; 26:104–111.
5ABREGE D’HEPATO-GASTRO-ETROLOGIE- 2ème édition - Partie « Connaissances » - Octobre 2012 © par la CDU-HGE - Editions Elsevier-Masson
6Bergoin et al. Prise en charge nutritionnelle et diététique dans les MICI. Fiche du CREGG n°20. révision 2017.
7Barnoud D, Darmaun D, Jirka A. Polémique : l’utilisation des mélanges semi-élémentaires en nutrition entérale. Nutr. Clin. Metabol. 2017. 31(2) : 87-92.
8Meier R et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin. Nutr. 2006. 25(2):275-84
9Amiot A. Conduite à tenir devant une diarrhée chronique. EMC Gastro-entérologie. 2015

Date de publication : 04/08/2021
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La malabsorption est souvent la conséquence d'une pathologie ou d'un traitement.

L'intensité de la dénutrition qui en découle est un témoin de sa gravité.
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Quel traitement ?

Dans certains cas comme la mucoviscidose, la prescription d'enzymes digestifs gastro-protégés est nécessaire pour digérer correctement. Dans d'autres cas les anti-diarrhéiques seront utilisés pour ralentir le transit et favoriser l'absorption. Dans les résections étendues du grêle il faudra choisir le mode de nutrition le mieux adapté et favoriser la récupération du segment restant.
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Mangez moins, mais  plus fréquemment

En nutrition orale, il est recommandé de fractionner les repas.
En complémentation orale, il faut choisir le produit le plus facile à digérer (sans lactose) avec des fibres  solubles et fractionner les prises.
En nutrition entérale, il est recommandé de choisir un produit semi-élémentaire ou contenant de la gomme de guar (si diarrhée) et de ralentir le débit d'administration pour ne pas déborder les capacités digestives résiduelles.

 

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